完全予約制：新型コロナウィルスIgG抗体精密健診
受付中 です。
健康保険対象外
1回のみ8000円（税別）
2回 12000円（税別）
＊簡易キットを用いた検査ではなく、抗体価の時間経過での比較が可能です。
＊採血後、結果説明は7日後となります。
コロナの検査の話（感度・特異度を中心に）
あくまで院長の個人的感想ですが、皆さん検査や薬が気になってしょうがない方が多いような印象です。かくゆう私も大学では臨床検査医学講座に所属しており、最近まで日本臨床検査医学会に所属していました。
専門ではないことをお断りしたうえで、新型コロナウィルスのRT-PCR検査と、以前より使っているインフルエンザ抗原迅速検査キットについて、その有用性のお話をしてみたいと思います。
＊現在当院ではコロナウィルスの検査は一切行っておりません。
コロナのPCR（RT-PCR）検査は、報道されていることからの一般的なお話で、感度（コロナ感染者のうち検査で陽性を出す割合）が70％程度といわれています。特異度（コロナに感染していない人の検体を正しく陰性と出す割合）の話はしっかりとした数字が見当たりませんが、コンタミネーション（感染者の唾液などが一部混入してしまう検体採取の問題）や死菌（すでに活性を失ったウィルス）までを拾い上げてしまう特性上、特異度は絶対に100％にはならないことを考慮し、
仮に感度70％、特異度99.9％として、例題を解いていきましょう。
先日、慶応大学附属病院の予定入院患者のコロナPCR陽性率が6％と報道されていました。都心に比べ多摩地域は流行が少ないがそこからさらに時間が経過したことなど考慮し、仮に感染者が5％いる設定にします。人口10万人中に5000人感染者がいて、そのうちの95％・4750人が不顕性感染（症状がない人）とします。残りの250人が症状がある人となりますが、立川市と国立市を足して約25万人のうち現在の累積陽性者が20人程度なのでかなり多い設定になります。
この中で症状の有無にかかわらず無作為に10万人にPCR検査を行った場合
感染者5000人のうち陽性は3500人、偽陰性は1500人
非感染者95000人のうち偽陽性95人、陰性94905人
陽性率は3.595％・陽性反応的中率97.4％ 陰性率は96.405％・陰性反応的中率98.4％となります。全体の精度は98.4％です。楽天市場で自由に検査ができるように売り出される予定でしたが、感度が良くないのにすごくいい数字に見えますね。
でも感染者の30％・全体の1.5％の偽陰性の方は野放しで、ほかに感染させるので感染の収束に役立つのかといわれるとはなはだ疑問です。また、検査を受けたかたの約0.1％が感染していないのに感染者にカウントされてしまい、感染報告数は実数より1405人も少なく見積もられてしまいます。
毎日、新たな感染者が何人と報道されていますが、検査で陽性に出た人数が多かろうが少なかろうが、実際の感染者を正しく反映した数字にはなりえないのがよくわかります。また、見逃した人がほかの人に感染させないよう接触飛沫感染防止の社会的距離の確保、手指消毒、休校や大規模イベントの中止措置は絶対的に必要なことがわかります。
さて、先日から抗原検査の話が報道され始めてきております。実際に4月末に富士レビオという会社が製品を完成させ認可申請を済ませているようです。原理はイムノクロマト法というもので、インフルエンザの検査も同じ方法のものが流通しており、比較的なじみの深いものです。当院では国立市医師会休日診療センターと同じクイックナビFlu2®を採用しています。添付文書からは鼻腔ぬぐい液のインフルエンザAでの感度94.8％、特異度98.4％となっていますが、十分なウィルス抗原量がない感染初期では感度がかなり落ちることが知られています。また、抗原量を十分多くしたテスト検体では100％の感度になることが記載されています。
つまり、イムノクロマト法による抗原検査は抗原量に依存して感度が変わるようですので、インフルエンザに比べ検出の難しいコロナウィルスでは30％程度まで感度が落ちるのではないかと思われます。
先ほどと同じく感度30％、特異度98.4％の設定で、5％の感染者のいる集団10万人に一斉に検査を行った場合を計算してみましょう。
感染者5000人のうち陽性1500人、偽陰性3500人
非感染者95000人のうち偽陽性1520人、陰性93480人
陽性率は3.02％陽性反応的中率49.7％、陰性率96.98％陰性反応的中率96.9％となります。陽性反応がでたとしても、一斉にやったら全くあてにならない感じですが、これまでの知見でコロナを疑うCT像や、採血でのCRP陰性などのウィルス性を疑う所見から、ほかの検査を先に実施したうえで8割がたコロナを強く疑う方に絞って検査をした場合は、また違った結果で見えてきます。
10000人のコロナっぽい肺炎患者（うち8000人が本当のコロナ）に対し、15分以内に結果が出て、陽性が2432人（24.32％）でます。副作用のほとんどない薬が使えるとしたらさっさと使い始めることができ重症化を予防することが期待できます。しかし、うち32人は薬を使う必要がなかった人たちです。この方たちも、薬の効果を見てから次の手を打つことはあまり問題ではなさそうです。残りの7568人は陰性なのでPCRの結果を待ちますが、ほかの検査で強く疑っており厳重観察が必要で、ほっておかれることはありません。PCRが少し感度が良くなっても30％は見逃しが出るので、強く疑うのならやはりPCR陰性でもコロナの治療が行われるかもしれません。
もう一つの仮説として、コロナウィルスの唾液中の抗原量が多い人ほど人に感染させるとした場合、コロナ感染者の8人に一人12.5％程度しか感染させていないという事実もあるようで、また、発症前2日から発症後数日が感染させる時期との報告がありますので、発熱後速やかに検査ができて数分で結果がみられるキットをさっさと使って抗原量が多い時期に検査ができ、ほかに感染させる人を見分けることができれば、イムノクロマト法の特性からはもしかすると感染を広める人に限っては高感度で見つけられるかもしれません。この仮説がもし正しいようなら、感染拡大を抑え込む有効な武器になる可能性が十分ありうると思います。
さて、今回の計算は推論に基づくものであり、思いつくままに書いてみたので検証も行っておりません。臨床試験の仮説としては面白いと思うので、検証してくれる人がいるといいですが…。とりあえず抗原検査に関しては発売後速やかに手に入れられるよう努力しようかなと思っております。
経過の予測
上記の図は、終末期の医療の説明によく使われます。全くこの通りになるわけではなく、患者さんの経過の予測にはさまざまな要素が絡みますが、大まかにこのような予測は当てはまります。
がん患者さんは、ある変曲点を迎えると、死へ向かう過程は他の疾患に比べて予測しやすいです。
対して、心不全などでは治療に反応してくれれば復活が見込めますが、急性増悪を繰り返しながら徐々に生活機能も落ちていき、いずれ臓器がもたなくなってしまいます。治療に反応するかはやってみないとわからず、在宅医療で検査も十分でなければ本当に諦めるべきかの線引が非常に難しくなります。
老衰の経過は長く、口から食べられなくなったあとも胃瘻などで栄養を与え続けると、生活機能が大きく障害されていても年単位の経過を示す場合があります。逆に、その経過を説明して、いたずらに胃瘻などで延命しないことを選択することが可能であり、医療者と本人、家族のコミュニケーションが非常に重要となります。
3つのモデルの中では臓器不全モデルが最も難易度が高く、当院の在宅医療での看取りも数％程度です。すべて救急車で病院で対応してもらう医師がいてもおかしくはありませんが、当院ではご本人の意思しだいで、緩和の薬剤を駆使して対応させていただくケースもあります。医療者側も本当にこれで良かったかと振り返り反省することが多いケースでもあります。
上記の経過は、多くの方に理解をしていただきたいものです。また、どういう選択をするにしても個人の意思が最大限に尊重されるべきものと考えます。
生活必需品と贅沢品
房総半島では、台風15号の影響による停電が長期化しています。15年ほど前、現在よりまだIT機器への依存度が高くなかったころ、離島での勤務中に約3日間の停電にあったことがあります。離島なんでそんなこともあるとあきらめがつきますが、それでも長期間の停電はとても不便でした。停電による不便もさることながら、熱中症での死者も出るなど、二次的な被害の拡大が心配です。一刻も早い復旧を願います。
電気のような生活に切っても切れないライフラインの途絶は、上記のように生活弱者の命を脅かすこともあり、とても重要な問題です。我々のような小さな医療機関も、医師会レベルで協力して災害時の対応などを定期的に確認しています。また、当院では在宅酸素や人工呼吸器といった生命維持に不可欠な機械を自宅で利用している方もいらっしゃるため、発電機を在庫しており必要時に貸し出す体制をとっています。
災害時の長期間の停電以外でも、雷や事故等で一時的に短時間停電や断水が起きることがあります。一般市民にとっては不便であり、このような時クレームを出す方もいらっしゃいます。消防車や救急車と同じように、ガス会社も緊急自動車をサイレンを鳴らしながら走らせることが認められており、社会全体がライフラインの途絶に関しては神経をとがらせた対応を行っています。
救急医療も同じように、社会全体にとってなくてはならない（ないと困る）ものです。でも、タクシー代をケチり救急車を読んでしまうことは必需品と呼んではならず避難されるべき行為であることは理解されると思います。
当院が主に提供している在宅医療について、この文章をお読みになった方は、生活必需品と感じられるでしょうか？それとも贅沢品と感じられるでしょうか？
病院まで介護タクシーを頼む必要がなく、待合室で待つ必要もなく、家で待っていれば医療関係者が家にやってきてくれます。外来診療で月1回の受診であれば、保険者負担分、自己負担分、移動経費、薬剤費など合わせると全部で2万円ぐらいかかるのに対して、在宅医療にすると8万円ぐらいかもしれません。しかし、自己負担だけでみると、1割負担の高齢者では移動経費を含めた負担額は外来通院と月2回の訪問診療ではほとんど変わらなくなる場合が多いです。
その上で病状が変われば家にいながら電話等で主治医に相談ができ、調子が悪くても家でそのまま診察を受けられます。
世の中には在宅（zaitaku）医療は贅沢（zeitaku)医療だと言う方もいらっしゃいます。
ある高所得者で会社の社長を続けながら癌の在宅療養をされていた方は、全額自費負担の医療に生きるのぞみをつなぐため保険適応の在宅医療と訪問看護を節約されました。こういう方は普通に在宅医療・看護を受けると、月の自己負担が15万円を超えてしまったりするため、年金生活者（低所得者の医療費自己負担の上限8000円）に対してかんたんには訪問診療を受けることができません。
対して、上記の通りお金がないからという理由で在宅医療を選ばれる方もいます。そういう方も、介護保険の利用を極力抑えて介護を受けることを我慢していたりします。
このように、収入の状況などによって、お金をかけても通院の手間を減らしたい理由の方（贅沢）と、日常の費用を極力抑える目的（節約）で選ぶ方、単に病院に行くのが嫌、などなど患者さんの受診動機も様々です。（注：要介護状態で通院が困難なかたしか訪問診療は受けられません）
本来であれば自宅で安心して暮らしていくための制度、ライフラインの一部、医療インフラとしての在宅医療であるべきです。将来、生活必需品としての在宅医療の提供がすべての要介護者の選択肢になる日が来るべきと当院は考えています。
国立市基本健康診査受付中
７月から９月生まれの方の健診チケットは９月まで利用できます。
９月もまだ健診枠の空きがあります。余裕をもって受診ください。
なお、健診枠は９月から火曜日と木曜日に変更とさせていただきました。予約外はお受けしておりませんのでご了承ください。
在宅医療連合学会大会
明日から、新宿の京王プラザホテルで開催されます。医師だけでなく様々な職種が参加する学術集会です。
そもそも医学は自然科学ですが、医療という分野は、前自治医科大学学長・日本医学会会頭の高久文麿先生の言葉を借りると”art and science”です。
学術論文などは科学的な根拠・論拠が求められますが、学術集会レベルでは各人が言いたいことを言い合うようなところがあります。ほかの分野の学術集会の人たちから見ると、やや異質に映るかもしれません。
医療系のweb siteでも、きちんと結論が出ていない事柄に対して、あたかも正しいような記述をして、製品を売るよう誘導しているものも見受けられます。
この10年ほどは、学術集会の発表でもCOI（利益相反）の宣言を入れるようになっており、以前ほど眉唾物の発表は少なくなった印象ですが、資格取得のためのポイント稼ぎのような発表も少なくはありません。
在宅医療の分野は病院医療ほどデータを豊富に取得することはできず、どの程度科学的に発表できるものか、少し覗いてきたいと思います。
在宅の電話待ちをしながらもちょっと学会にも出られるのは東京で開業した強みと思います。
傷の処置は誰がやる？
毎日やる前提で、365日あいているクリニックはあまりなく、必然的に医師以外に処置をする人が必要です。
健康な人は主に自分で、子供なら親がと、指導をしたらやれそうです。
褥瘡は？
訪問看護は特別指示で最大で月に28日は看護師の訪問ができますが、土日問わず引き受けてくれる訪問看護ステーションが必要です。しかしいきなり土日対応をお願いしてOKが取れるわけではありません。ヘルパーも見つからないこともあり、さらにヘルパーの業務として行うかは事業所次第です。
家族ができれば問題ないのですが、ひどい床ずれを作ってしまう方は、家族の介護協力が難しい場合が多いです。
入院すると外科や皮膚科がみたりします。しかし、残念ながら消毒薬や軟膏などの治癒を阻害するものを使われてしまい、治るものも治らなくなることが多く、残念な結果になることが多いです。
褥瘡の治療は悩みが多いです。
時間があるときに、当院での褥瘡治療の実例を写真付きで紹介できればと思います。